Kontaktformular für Patienten

Kontaktart

Bitte treffen Sie hier eine Auswahl:

Beschwerde

Anforderung von Behandlungsnachweisen

Bitte beachten Sie, dass der KVN keine vollständigen Behandlungsunterlagen, Befundberichte oder ähnliches Ihrer behandelnden Ärzte / Praxen / Psychotherapeuten vorliegen.

Angaben zur Person

Zur Vereinfachung der Darstellung wird in diesem Formular auf geschlechterspezifische Sprachformen verzichtet. Sämtliche personenbezogenen Bezeichnungen gelten für alle Geschlechtsidentitäten gleichermaßen.

Wir bitten Sie um Verständnis, dass wir Anfragen ohne Angabe der Pflichtfelder nicht beantworten können. Falls Ihnen eine Angabe nicht möglich ist, rufen Sie uns bitte zu unseren Sprechzeiten (Link zu Sprechzeiten / Telefonnummer) an.

Patient

Anrede

Akademischer Grad / Titel

Nachgestellter Titel

Vorname

Nachname

Land

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

E-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Ggf. Sterbedatum

Versichertennummer

Um Ihre Anfrage der zuständigen Bezirksstelle zuzuordnen, wählen Sie bitte den zutreffenden Landkreis / Stadt / Region aus.

Landkreis/ Region/ Stadt

Die Beschwerde erfolgt

Im eigenen Namen

Als gesetzlicher Vertreter

Als Bevollmächtigter

Als Betreuer

Anfragesteller

Anrede

Akademischer Grad / Titel

Nachgestellter Titel

Vorname

Nachname

Land

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

E-Mail

Telefon

Verwandtschaftsverhältnis

Vollmacht

Bestellungsurkunde

Sachverhalt

Mein Beschwerdegegner ist in folgendem Landkreis / Region / Stadt tätig (ggf. Praxisort)

Ggf. Name des behandelnden Arztes

Was wird dem Beschwerdegegner vorgeworfen? Bitte schildern Sie detailliert und verständlich den Sachverhalt, der Ihrer Beschwerde zugrunde liegt.

Begründung der Beschwerde

Weitere Begründung

Ich möchte für folgenden Zeitraum eine Aufstellung meiner Behandlungsnachweise erhalten.

Von

Bis

Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist eine Aufstellung der Behandlungsnachweise auf einen Zeitraum von rückwirkend max. 10 Jahre beschränkt. Bitte beachten Sie des Weiteren, dass uns Ihre Behandlungsdaten und Diagnosen nur quartalsweise und nicht tagesaktuell übermittelt werden. Die Auskunft kann daher das aktuelle und das vorherige Quartal nicht umfassen. Soweit Sie aktuellere Informationen benötigen, wenden Sie sich bitte direkt an Ihre behandelnde Praxis.

* Pflichtfelder

Kontakt | Datenschutzerklärung | Impressum